Osteoporose: Symptome, Ursachen und Therapien

Osteoporose, eine Erkrankung bei der sowohl die Knochenmasse als auch die Feinstruktur des Knochens stark gestört ist, stellt in Österreich inzwischen ein Gesundheitsproblem dar. Dieses ist in seiner Dimension vergleichbar mit Herz-Kreislauferkrankungen und sogar manchen Krebserkrankungen. Auch wenn Osteoporose dabei primär ältere Patientinnen über 65 Jahre betrifft, wird das Krankheitsbild tendenziell immer „männlicher“: rund 370.000 Frauen und etwa 90.000 Männer leiden hierzulande an krankhaftem Knochenschwund. Die Zahlen sind hierbei nicht voll belastbar, da trotz guter Früherkennungsmöglichkeiten nur etwa 20 Prozent der Erkrankungsfälle auch diagnostiziert werden. Die Dunkelziffer dürfte demnach deutlich höher liegen.

Auch für das Gesundheitssystem stellt Osteoporose dabei mit geschätzten Kosten in Höhe von mehr als 700 Millionen Euro pro Jahr eine finanzielle Belastung da. Was Osteoporose genau ist, mit welchen Symptomen die Erkrankung einher geht und welche Diagnostik- und Therapiemöglichkeiten es gibt, erläutert der folgende Artikel.

Was ist Osteoporose?

Bei Osteoporose – im Volksmund auch „Knochenschwund“ genannt – handelt es sich um eine systemische Skeletterkrankung bei der sich die Knochendichte schleichend verringert. Der Materialschwund betrifft hierbei sowohl den organischen Anteil des Knochens wie zum Beispiel Kollagen, als auch den mineralischen Anteil, allem voran Calcium.

Die Anzahl der Knochenbälkchen, die das Grundgerüst von gesundem Knochen bilden, wird hierbei geringer, wodurch sich der Abstand zwischen den Bälkchen vergrößert. Auch die Kortikalis, die harte äußere Schutzschicht des Knochens, wird dünner. Der Knochen wird porös und brüchig, wodurch sich das Risiko für Frakturen auch schon bei geringer Belastung deutlich erhöht.

Die klinische Manifestation bzw. Frakturgrenze ist ab einem Knochenverlust von circa 40 Prozent erreicht. Osteoporose-bedingte Frakturen führen zu Immobilität, Pflegebedürftigkeit, Schmerzen und einer eingeschränkten Lebensqualität.

Osteoporose – Symptome

Die Symptome und Anzeichen von Osteoporose treten zum Teil erst verspätet auf und können variieren. Weil menschlicher Knochen auf dem Prinzip der Leichtbauweise beruht und demnach relativ wenig Knochensubstanz mit geringem Gewicht trotzdem eine hohe Stabilität aufweist, können von Osteoporose betroffene Skelettabschnitte über lange Zeit trotzdem biomechanisch gut funktionieren. Patienten/-innenbemerken ihre Erkrankung daher in der Regel erst mit Auftreten der ersten osteoporotischen Frakturen. Frühwarnsymptome wie diffuse, belastungsabhängige Rückenschmerzen haben meist andere, beispielsweise degenerative Ursachen.

Zudem verläuft die Krankheit oft in Schüben: Phasen stärkster Schmerzen wechseln sich mit oft jahrelangen beschwerdefreien Intervallen ab. Kommt es dann zu Brüchen, sind vor allem die Wirbelkörper (im unteren Brust- bis zum oberen Lendenwirbelbereich), der distale Radius im Handgelenk (vor allem nach Sturz auf die ausgestreckte Hand) und der Schenkelhalsknochen betroffen.

Diese Knochenbrüche sind sogenannte Fragilitätsfrakturen, die typischerweise nach banalen Traumen (zum Beispiel einem Sturz aus dem Stand), bei leichten Alltagsaktivitäten (zum Beispiel Vornüberbeugen) oder auch ganz ohne Trauma auftreten. Auch Wirbelsäulenveränderungen können als Folge solcher pathologischen Frakturen auftreten.

Weitere Anzeichen

Wenn osteoporotisch veränderte Wirbelkörper „in sich zusammensacken“ kommt es zur sogenannten „Kyphosierung“, einer Fehlstellung der Wirbelsäule die mit einem Altersrundrücken, einem vorgewölbten Bauch und einer Abnahme der Körpergröße von bis zu vier cm pro Jahr einhergeht. Es kommt zum charakteristischen „Tannenbaumphänomen“: da die Hautdecke, im Gegensatz zur Körperhöhe, nicht schrumpft, bildet die Haut entlang der Wirbelsäule Falten, die entfernt an einen Tannenbaum erinnern.

Kompensatorisch kommt es zu einer Hyperlordose (Hohlkreuz) der Hals- und Lendenwirbelsäule, von wo oft Beschwerden ausgehen. Betroffene Patienten/-innen klagen dabei nicht nur über Rückenschmerzen, sondern auch über schmerzhafte Muskelverhärtungen und Probleme mit Sehnen und Bändern.

Wie entsteht Osteoporose?

Wie entsteht eigentlich Osteoporose? Im menschlichen Skelett gibt es zwei Arten von Zellen, die für einen kontinuierlichen Knochenumbau sorgen. Zum Knochenstoffwechsel tragen hierbei auf der einen Seite die Osteoblasten bei, eine Gruppe von Zellen, die für den Aufbau der Knochenmatrix verantwortlich sind. Ihnen gegenüber stehen die Osteoklasten, die altes Knochenmaterial abbauen. Für die Stabilität des Knochens ist eine Balance zwischen der Aktivität beider Zellgruppen entscheidend; eine Osteoporose kann sowohl durch beschleunigten Knochenmassenverlust („High- Turnover“-Osteoporose), durch mangelhaften Knochenaufbau („Low-Turnover“-Osteoporose), als auch einer Kombination beider Prozesse entstehen.

Bis zum 30. Lebensjahr nimmt die Knochenmasse kontinuierlich zu; danach kommt es zu einem allmählichen Knochenmassenverlust. Bei Frauen verstärkt sich dieser Effekt zusätzlich durch absinkende Östrogenspiegel mit Einsetzen der Menopause; sie sind dreimal so häufig von Osteoporose betroffen wie gleichaltrige Männer.

Osteoporose – Formen und Ursachen

Osteoporose kann in Abhängigkeit von der zugrunde liegenden Ursache in verschiedenen Formen auftreten. Grundsätzlich lassen sich dabei primäre Formen von sekundären Formen unterscheiden. Während die primäre Osteoporose unabhängig von eventuell bestehenden Grunderkrankungen auftritt, ist sie bei den sekundären Formen oft Folge einer Vorerkrankung oder eines ärztlichen Eingriffs.

Die primären Formen sind dabei im Vergleich zu den sekundären weitaus häufiger: sie machen nahezu 90 Prozent aller Osteoporoseerkrankungen aus. Es handelt sich hierbei um die sogenannte postmenopausale Osteoporose (Typ I), und die senile Osteoporose (Typ II). Diese beiden Osteoporoseformen können weder klinisch noch radiologisch sicher voneinander unterschieden werden, haben aber unterschiedliche Ursachen, die nachfolgend aufgeführt werden:

• Postmenopausale Osteoporose: Entsteht hauptsächlich, weil der knochenaufbaufördernde Einfluss der Sexualhormone mit Eintritt in die Menopause stark reduziert wird oder sogar ganz wegfällt. Dieser Effekt betrifft Frauen proportional stärker als Männer.
• Senile Osteoporose: Ursächlich sind hauptsächlich altersbedingte Mangelerscheinungen wie Kalziummangel, Vitamin-D-Mangel und körperliche Inaktivität. Diese Form betrifft beide Geschlechter nahezu gleich.

Bei den sekundären Formen der Osteoporose dominieren Stoffwechselstörungen mit endokrinologischer Komponente, wie zum Beispiel eine Überfunktion der Nebenschilddrüsen (primärer Hyperparathyreoidismus), das Cushing-Syndrom und eine Schilddrüsenüberfunktion, aber auch bestimmte Medikamente (bspw. systemische Langzeitglukokortikoidtherapie, Protonenpumpenhemmer, gewisse Antiepileptika) und Verhaltensmuster (Essstörungen, mangelnde körperliche Aktivität).

Risikofaktoren

Unabhängig von der jeweiligen Form der Osteoporose gibt es zahlreiche Risikofaktoren, die diese begünstigen. Neben verschiedenen Vorerkrankungen (zum Beispiel entzündlich-rheumatische Erkrankungen, Herzinsuffizienz und Diabetes mellitus II) und einer genetischen Komponente sind auch die sogenannten „Lifestyle“-Faktoren an der Entstehung von Osteoporose beteiligt. Hierzu zählen unter anderem Bewegungsarmut, Rauchen, Alkoholkonsum, Vitamin-D-Mangel, eine kalziumarme Ernährung und übermäßiges Fasten. Aber auch Frauen mit später Menarche (erste Regelblutung) und früher Menopause sowie kinderlose Frauen sind besonders gefährdet, im Alter Osteoporose zu entwickeln.

Osteoporose – Diagnostik

Da eine Osteoporose meist erst spät symptomatisch wird, kommt der Früherkennung eine besondere Bedeutung bei der Diagnostik zu. Mit welcher Screening-Maßnahme hierbei angefangen wird, hängt davon ab, wie das Osteoporose-Basisrisiko eingeschätzt wird. Dabei handelt es sich um eine individuelle Entscheidung. Das Alter und Geschlecht sind jedoch die wichtigsten Kriterien.

Den ersten Schritt bilden dabei Anamnese und körperliche Untersuchung. Diese sollten einerseits erste Hinweise auf Osteoporose-typische Frakturen liefern. Andererseits soll hierdurch das Risiko eines/-r Patienten/-in für sekundäre Osteoporose abgeschätzt und das individuelle Sturzrisiko ermittelt werden.

Hierbei kann auch auf den FRAX-Score zurückgegriffen werden. Bei diesem handelt es sich um einen auf epidemiologischen Datensätzen basierenden Score, der darauf abzielt, das 10-Jahres-Risiko für Osteoporose-typische Frakturen zu errechnen. Ab einem 10-Jahres-Risiko von 20 Prozent empfiehlt die DVO (Dachverband Osteologie) anschließend die Knochendichtemessung mittels Osteodensitometrie. Diese erfasst den Knochenmineralgehalt und damit indirekt die Knochenmasse.

Der Goldstandard heute ist dabei die Dual-X-ray-Absorptiometry (DXA), die den Mineralisierungsgehalt des Knochens abschätzt. Diese kann sowohl zum Erstscreening als auch zur Verlaufskontrolle eingesetzt werden. Bei der DXA wird die Dichte der Knochen einmal an der Lendenwirbelsäule und einmal an der Hüfte mit Fokus auf die Oberschenkelhälse gemessen, da diese Knochen besonders gefährdet sind, bei Osteoporose frühzeitig zu brechen. Das liegt einerseits an ihrer Feinstruktur, andererseits an der Tatsache, dass ältere Menschen vermehrt in Richtung Gesäß stürzen. Dies belastet Lendenwirbelsäule und Oberschenkelknochen besonders.

Das Ergebnis der Messung, der sogenannte „T-Score“, gibt dann an, wie sehr die gemessene Knochendichte des/-r Patienten/-in von der Knochendichte einer jungen, gesunden und erwachsenen Referenzgruppe abweicht.

Weitere Wege der Diagnostik

Das klassische Röntgenbild ist für die Einschätzung einer Osteoporose hingegen relativ ungeeignet. Zwar kann es erste Hinweise auf Abnormalitäten liefern (zum Beispiel erhöhte Strahlentransparenz, vertikal „gestreifte“ Wirbelkörper als Ausdruck einer Veränderung der Mikrostruktur des Knochens), für die Diagnose der Osteoporose ist es jedoch nutzlos, da ein Knochenschwund erst ab circa 35-prozentigem Knochenmassenverlust erkennbar und die Bewertung zudem stark von der Aufnahmetechnik abhängig ist.

Auch Laboruntersuchungen haben bei der Osteoporose kaum Aussagekraft; die Bestimmung von Werten wie Calcium, Phosphat, alkalischer Phosphatase, Kreatinin und die Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG) dienen daher in erster Linie dem Ausschluss anderer Krankheiten.

Osteoporose – Therapie

Die beste Therapie der Osteoporose ist ihre Prävention durch Ausschaltung vermeidbarer Risikofaktoren. Das erklärte Ziel ist dabei vor allem die Vermeidung von Osteoporose-bedingten Frakturen. Hierzu unterscheidet man allgemeine von spezifischen Therapieverfahren. Als Basistherapie empfehlen Ärzte/-innen grundsätzlich, der ABC-Regel zu folgen:

• A = Analgesie (Aufhebung Schmerzempfindung)
• B = Bewegung
• C = Calcium

In der Tat ist die Sicherstellung einer adäquaten Versorgung mit Calcium, zum Beispiel in Form von Milch, Käse oder Quark sowie eine ausreichende Vitamin-D-Zufuhr ein therapeutisches Schlüsselelement. Trotzdem ist die Einnahme von Vitamin D und Calcium ohne begleitende körperliche Aktivität nutzlos, weil Bewegung für die knochenaufbauenden Zellen im Körper einen physiologischen Stimulus darstellt.

Der Krankengymnastik kommt dabei eine besondere Bedeutung zu. Da die körperlichen Veränderungen bei Osteoporose einigen Muskelgruppen erhebliche Mehrleistung abverlangen, müssen diese durch gezielte Übungen gekräftigt werden. Dazu gehören vor allem die überdehnten thorakalen Rückenstrecker, die Bauchmuskeln, die ischiocrurale Muskulatur und die Schulterblattrückzieher. Verkürzte und zusammengezogene Muskelgruppen sollten dabei vorher ausreichend gedehnt werden.

Aber auch wenn die eigene körperliche Aktivität ohne krankengymnastische Anleitung stattfindet, ist das Wichtigste, den Teufelskreis aus Schmerz und Immobilität zu durchbrechen. Zu diesem Zweck muss, sofern notwendig und sinnvoll, auch mit medikamentösen Mitteln für eine ausreichende Schmerzfreiheit gesorgt werden.

Bei Personen, die aufgrund von Vorerkrankungen oder familiärer Belastung ein hohes Erkrankungsrisiko aufweisen, sollten diese vorbeugenden Maßnahmen bereits in der Kindheit ansetzen, um eine möglichst hohe Knochenmasse zu erreichen und somit den Beginn der Erkrankung möglichst lange hinauszuzögern. Weiterhin wird empfohlen, auf eine gesunde Ernährung zu achten, da ein niedriger Body-Mass-Index (BMI) das Sturz- und Frakturrisiko erhöht (eine Gewichtszunahme über einen BMI von 30 ist jedoch nicht empfehlenswert). Des Weiteren sollte man Substanzen wie Alkohol und Nikotin meiden.

Auch orthopädische Hilfsmittel wie Gehstock, Rollator oder Hüftprotektoren können bei bereits manifester Osteoporose Symptomlinderung bringen. Als Dauertherapie sind diese aber ungeeignet, da die mechanische Entlastung nur einen weiteren Knochenabbau begünstigen würde.

Medikamentöse Therapie

Die spezifischen Therapiestrategien bei Osteoporose umfassen auch verschiedene medikamentöse Maßnahmen, die jedoch immer individuell auf den/die Patienten/-in abgestimmt werden müssen. Es gibt somit keine Standardtherapie der Osteoporose. Auf der einen Seite gibt es hierbei Medikamente, die den Knochenaufbau fördern („Stimulanzien“ wie Fluoride oder anabole Steroide). Sie sind heute jedoch nicht mehr zu empfehlen, da sie einerseits die Bildung einer abnormen Knochenstruktur begünstigen und andererseits sehr schnell toxisch wirken.

Auf der anderen Seite stehen die sogenannten „Antiresorber“, eine Gruppe von Medikamenten, die den Knochenabbau hemmt. Zu ihnen zählen unter anderem Bisphosphonate (zum Beispiel Alendronat, Risedronat), Östrogene, die SERMs (selektive Östrogenrezeptor-Modulatoren) und Kalzitonin. Unter diesen gelten heute die Bisphosphonate aufgrund ihrer guten Verträglichkeit und nachgewiesenen Wirkung als Mittel der ersten Wahl. In schweren oder therapieresistenten Fällen können auch sogenannte „Biologicals“ (bspw. Denosumab) eingesetzt werden. Diese sind gentechnisch hergestellte Antikörper die Bildung, Funktion und Überleben der Osteoklasten stören. Auch synthetisch hergestelltes Parathormon, das als osteoblastärer Stimulus den Wiederaufbau des Knochens fördern könnte, wird derzeit erprobt.

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